Frage 1

Leiden Ihre Eltern oder Geschwister an Venenerkrankungen, wie z.B. Krampfadern oder Besenreisern? *

Ja

Nein

Frage 2

Sind Sie… *

weiblich

männlich

Frage 3

Wie alt sind Sie? *

unter 25 Jahre

25 - 35 Jahre

36 - 50 Jahre

über 50 Jahre

Frage 4

Wie hoch ist Ihr Body-Mass-Index (BMI)?

Körpergewicht (in kg): *

Körpergröße (in cm): *

Frage 5

Fühlen sich Ihre Beine oft schwer und müde an, besonders abends? *

Ja

Nein

Frage 6

Sind Ihre Beine abends geschwollen? *

Ja, aber nur im Bereich der Knöchel

Ja, bis hoch zu den Knien

Nein

Frage 7

Bessern sich Ihre Beschwerden, wenn Sie die Beine hochlegen oder durch Bewegung (z.B. Treppensteigen, Radeln, Spazierengehen)? *

Ja

Nein

Frage 8

Hat sich Ihre Haut am Unterschenkel oder um die Knöchel verändert? *

Ja, sie ist trocken oder schuppig geworden

Ja, sie ist glänzend oder trocken geworden

Ja, sie hat sich verdickt und ist entzündet

Nein

Frage 9

Haben Ihre Beine einen unterschiedlichen Umfang? *

Ja

Nein

Frage 10

Haben Sie schon länger Besenreiser (feine blau-rötliche "Gefäßspinnen") an Oberschenkeln und Waden? *

Ja

Nein

Frage 11

Haben Sie sichtbare Krampfadern? *

Ja

Nein

Frage 12

Hatten Sie schon mal eine Venenentzündung oder eine Thrombose (Gefäßverschluss)? *

Ja

Nein

Frage 13

Haben oder hatten Sie bereits einmal ein so genanntes "offenes Bein"? *

Ja

Nein

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Sie haben kein erhöhtes Risiko von einer Venenerkrankung betroffen zu sein.

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